Załącznik nr 3

....................................................................................

(pieczęć organizacji)

Nazwa podmiotu realizującego zadanie ...................................................................................................................................................

Nazwa zadania .....................................................................................................................................................................................

ZAKTUALIZOWANY KOSZTORYS

I Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.
	Rodzaj kosztów16)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy (w zł)	Rodzaj  miary	Koszt
całkowity
(w zł)	z tego do pokrycia
z wnioskowanej dotacji
(w zł)	z tego z  finansowych środków własnych, środków
z innych źródeł , w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego17) (w zł)	Koszt  do pokrycia
z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków 
i świadczeń wolontariuszy
 (w zł)	
I	Koszty merytoryczne18) 
po stronie…(nazwa Oferenta)19):
1) .……..
2) ……..								
II	Koszty obsługi20) zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie …(nazwa Oferenta)19) :
1) .……..
2) ……..

III	Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie … (nazwa Oferenta)19) :
1) ……..
2) ……..
								
IV	Ogółem:

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

1	Wnioskowana kwota dotacji	……… zł	……..%	
2	Środki finansowe własne17)	……… zł	……..%	
3	Środki finansowe z innych źródeł  ogółem (środki finansowe wymienione w pkt. 3.1-3.3)11)	……… zł	……..%	
3.1	wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17)
	……… zł	……..%	
3.2	środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje
z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)17)	……… zł	……..%	
3.3	pozostałe17)
	
……… zł	……..%	
4	Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) 	
……… zł	
……..%	
5	Ogółem (środki  wymienione w pkt 1- 4)	
……… zł	100%	

3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych21)

Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych	Kwota środków
(w zł)	Informacja o tym, czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków został (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a)	Termin rozpatrzenia  – 
w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty 	

		TAK/NIE1)		

		TAK/NIE1)		

		TAK/NIE1)		

		TAK/NIE1)		

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... 

Sporządzono dnia: …………………………………….

..................................................................................................
             imię i nazwisko sporządzającego, nr telefonu

..............................................................................................
                                                                       (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
                                                                     do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów1)