LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA

........................................................................................................................................................
(Imię, Imiona I Nazwisko KANDYDATA – NR PESEL)

.......................................................................................................................................................................................
(na ławnika Sądu  - jakiego)

Uprawnionym do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata na ławnika jest pierwsza osoba wymieniona na liście
LP.	IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO	PESEL	ADRES
(miejsce stałego zamieszkania)	własnoręczny
PODPIS