KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA SĄDOWEGO

UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 

A. Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/ :

1	Imię (imiona) i nazwisko

	
2	Nazwiska poprzednio używane		
3	Imiona rodziców		
4	Data i miejsce urodzenia		
5	Obywatelstwo 		
6	Numer ewidencyjny PESEL		
7	Numer NIP	
	
8	Miejsce zamieszkania
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy		
9	Adres do korespondencji
i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)

10	Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe - technik budowlany itp.)		
11	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny itp. oraz wskazanie od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje)	

12	Miejsce pracy
lub wykonywanej działalności 
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat pracuje lub wykonuje działalność na terenie gminy
		
13	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo 
w organizacjach społecznych)

	
14	Motywy kandydowania 
na ławnika

	
	
15	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

16	Informacja, do orzekania w którym sądzie - w sądzie okręgowym albo rejonowym - proponowany jest kandydat		

B.

- Wypełnia tylko związek zawodowy lub organizacja pracodawców, jeżeli to dotyczy:

Informacja czy kandydat  jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy		

 - Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika /wypełnia podmiot zgłaszający/:

1	Nazwa podmiotu 
i oznaczenie siedziby *

	
2	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata 
- uprawnionej do reprezentacji 	
	
3 	Podpis osoby zgłaszającej kandydata - uprawnionej 
do reprezentacji
		
4	Nazwa i numer rejestru, do którego podmiot jest wpisany	

5	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres 
e-mail

	

* - Prezes sądu wypełnia wyłącznie rubrykę 1 tej części.

Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników. 

Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

.................................................				...................................................

miejscowość i data wypełnienia

czytelny podpis kandydata
 na ławnika
 na ławnika

				

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

.................................................			          .........................................................

czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot uprawniony
 w art. 162 § 1 ustawy do zgłoszenia kandydata bądź jednego z dwudziestu pięciu obywateli zgłaszających kandydata

miejscowość i data wypełnienia

POUCZENIE:
Zgłoszenie zawierające kartę zgłoszenia niewypełnioną zgodnie z wymogami określonymi 
w ustawie i rozporządzeniu lub które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego
w art. 162 § 1 ustawy pozostawia się bez biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu.